우체국보험 실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정 기준을 다음과 같이 안내 드립니다.
해당 기준은 보험사기, 과잉진료, 부지급대상 진료 등으로 소비자 피해를 방지하는데 그 목적이 있으며, 아래 유형에 해당되는 경우 제출된 자료의 적정성이나 진위, 기타 사실관계 확인을 위한 조사가 진행될 수 있습니다.
실손의료보험 조사대상 선정 일반기준
실손의료보험 조사대상 선정기준
| 구분 |
내용 |
①
증빙자료
추가확인
필요 |
- 보험금 지급사유 확인을 위한 증빙자료를 제출하지 않은 경우
- 제출된 증빙자료에 대하여 추가적인 확인이 필요 한 경우
- 제출된 증빙자료가 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우
- 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등
- 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우
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②
청구내용
불일치 |
- 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우
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③
입원 및 통원
필요성 확인 |
- 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 전문기관에서 일반적으로 제시하고 있는 기준에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부 확인이 필요한 경우
- 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우
- 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명 없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우
- 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명 받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우
- 실손보험 당일입원 청구 중 피보험자가 수술 또는 시술 후 신경학적 증상, 출혈, 합병증 등 환자상태 관찰이 필요한 부작용이 발생하지 않았으며, 관찰이 필요한 사항에 대해 추가 투약이나 처치가 확인되지 않는 경우
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④
기타 |
- 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 확인이 필요한 경우
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